DEFINIÇÃO DE AVC
A expressão AVC refere-se a um complexo de sintomas de deficiência neurológica, que duram pelo menos vinte e quatro horas e resultam de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea (Mausner, 1999). De outra forma, podemos afirmar que o AVC é uma doença caracterizada pelo início agudo de um déficit neurológico que persiste por pelo menos 24 horas, refletindo envolvimento focal do sistema nervoso central como resultado de um distúrbio na circulação sanguínea cerebral. Essas lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, devido a isquemia ou hemorragia, de que resulta o comprometimento da função cerebral. Este acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), devido à presença de fatores de risco vascular ou por defeito neurológico focal (aneurisma) ( Martins, 2002).
A presença de danos nas funções neurológicas origina déficits a nível das funções motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os déficits motores são caracterizados por paralisias completas (hemiplegia) ou parciais/incompletas (hemiparesia) no hemicorpo oposto ao local da lesão que ocorreu no cérebro.
A localização e extensão exata da lesão provocada pelo AVC determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente e, o seu aparecimento é normalmente repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporários ou permanentes (Martins, 2002).
FISIOPATOLOGIA
O tecido nervoso é desprovido de reservas sendo totalmente dependente da circulação sanguínea, pois é graças a este que as células nervosas se mantém ativas, sendo o seu metabolismo dependente de oxigênio e glicose. A interrupção deste fluxo numa determinada área do cérebro tem por conseqüência uma diminuição ou paragem da atividade funcional dessa área.
Se a interrupção do fluxo sanguíneo for inferior a 3 minutos, a alteração é reversível; se esse prazo ultrapassar os 3 minutos, a alteração funcional poderá ser irreversível, originando necrose do tecido nervoso.
O AVC pode ser causado por dois mecanismos diferentes: oclusão de um vaso provocando isquemia e enfarte do território dependente desse vaso ou ruptura vascular.
TIPOS DE AVC
A determinação do tipo de AVC depende do mecanismo que o originou.
Poderemos ter assim dois tipos de AVC, que ainda se dividem em subtipos, como pode ser observado no quadro 1.
Tipos de AVC | Subtipos de AVC |
Isquêmico | · Lacunar · Trombótico · Embólico |
Hemorrágico | · Intracerebral · Subaracnóide · Intravascular · Subdural |
Quadro 1. Tipos de AVC
AVC Isquêmico
A isquemia diz respeito a qualquer processo durante o qual um tecido não recebe os nutrientes – e em particular o oxigênio – indispensáveis ao metabolismo das suas células. Assim, o AVC isquêmico é induzido por oclusão de um vaso ou redução da pressão de perfusão cerebral, seja esta provocada por redução do débito cardíaco ou por hipotensão arterial grave e sustentada (Garret, 1994). Ou seja, quando o tecido cerebral é privado do fornecimento de sangue arterial, segue-se um sofrimento celular que, conforme sua intensidade poderá manifestar-se por uma perturbação funcional. Se esta privação é de curta duração (menos de 24 horas), a disfunção é considerada reversível. Nestes casos fala-se de Acidente VascularTransitório (AIT). Quando a isquemia persiste para além desse período de 24 horas, poderão instalar-se lesões definitivas e irreversíveis do cérebro, caracterizadas pela morte de um grupo de neurônios. Falamos aqui de enfarte cerebral (Habib, 2000).
Trombose Cerebral
Um AVC é trombótico quando o processo patológico responsável pela oclusão do vaso se desenvolve no próprio lugar da oclusão.
Segundo O’Sullivan (1993), trombose cerebral refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou dos seus ramos. Os trombos resultam da aderência e agregação plaquetária, coagulação de fibrina e queda da fibrinólise.
Existem dois tipos de trombose, a trombose venosa e a trombose arterial. As tromboses arteriais são as mais freqüentes e resultam da presença de material ateromatoso que oclui o lúmen de um vaso. As tromboses venosas constituem uma raridade no conjunto de quadros de patologia vascular cerebral.
As tromboses cerebrais são freqüentemente precedidas por AIT (cerca de 20% dentro do mesmo território arterial).
Embolia Cerebral
Embolia cerebral define-se como todo o processo em que se verifica a oclusão cerebral arterial por um corpo estranho (êmbolo) em circulação, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais (O’Sullivan, 1993). Estes coágulos (ou êmbolos) formam-se dentro dos vasos sanguíneos do cérebro, geralmente sobre uma placa de gordura, devido ao acumulo de colesterol nas paredes das artérias, processo conhecido como arteriosclerose.
Os quadros da embolia cerebral instalam-se normalmente de forma súbita. Os sintomas podem repetir-se no tempo com agravamento e melhoria, significando isso embolização recorrente.
A formação de êmbolos está vulgarmente associada às doenças cardiovasculares, nomeadamente devido a fibrilação auricular e outras arritmias. Os êmbolos poderão ter também origem em desordens sistêmicas produtoras de êmbolos gasosos (cirurgia ou traumatismo), de êmbolos gordos (fraturas de ossos) ou de êmbolos de origem tumoral.
As embolias cerebrais são raramente precedidas por AIT mas quando existem não respeitam a mesma árvore arterial.
Embolia cerebral define-se como todo o processo em que se verifica a oclusão cerebral arterial por um corpo estranho (êmbolo) em circulação, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais (O’Sullivan, 1993). Estes coágulos (ou êmbolos) formam-se dentro dos vasos sanguíneos do cérebro, geralmente sobre uma placa de gordura, devido ao acumulo de colesterol nas paredes das artérias, processo conhecido como arteriosclerose.
Os quadros da embolia cerebral instalam-se normalmente de forma súbita. Os sintomas podem repetir-se no tempo com agravamento e melhoria, significando isso embolização recorrente.
A formação de êmbolos está vulgarmente associada às doenças cardiovasculares, nomeadamente devido a fibrilação auricular e outras arritmias. Os êmbolos poderão ter também origem em desordens sistêmicas produtoras de êmbolos gasosos (cirurgia ou traumatismo), de êmbolos gordos (fraturas de ossos) ou de êmbolos de origem tumoral.
As embolias cerebrais são raramente precedidas por AIT mas quando existem não respeitam a mesma árvore arterial.
AVC Hemorrágico
A hemorragia cerebral é conseqüência de um fenômeno inverso ao da isquemia: a extravasão de sangue para fora dos vasos.
A hemorragia cerebral é conseqüência de um fenômeno inverso ao da isquemia: a extravasão de sangue para fora dos vasos.
Quando ocorre uma hemorragia o sangue pode derramar:
· Para o interior do cérebro, provocando uma hemorragia intracerebral.
· Para o espaço cheio de fluído entre o cérebro e a membrana aracnóide, provocando uma
hemorragia subaracnóidea.
hemorragia subaracnóidea.
A hemorragia cerebral, mais do que a isquemia, está relacionada essencialmente com a hipertensão arterial. O aumento crônico da pressão nas artérias, sobretudo se é ignorado ou mal tratado, conduz a uma fragilização das paredes arteriais, do que poderá resultar uma ruptura e conseqüente hemorragia (Habib, 2000).
A hemorragia pode ocorrer de várias formas, sendo as principais:
- Aneurisma – um ponto fraco ou fino na parede de uma artéria. Com o tempo estes pontos aumentam com a elevada pressão arterial, acabando por arrebentar.
- Ruptura de uma parede arterial – as paredes arteriais encrostadas de placas (provocadas pela arteriosclerose) perdem a sua elasticidade, ficam rígidas, finas e sujeitas a quebrarem.
Síndromes vasculares
O sangue chega ao cérebro através das artérias vertebrais e das artérias carótidas internas, que se comunicam através do Polígono de Willis. Este é uma anastomose arterial que fornece o fluxo sanguíneo para os hemisférios cerebrais, sendo formado pelas artérias cerebrais anteriores e posteriores, artérias comunicantes anterior e posteriores e pela carótida interna. Estas artérias possuem paredes muito finas, o que as torna vulneráveis a hemorragias. A artéria cerebral mais comumente acometida por AVC é a artéria cerebral média (Habib, 2000).
A oclusão de diferentes artérias cerebrais origina síndromes vasculares (com os seus sinais clínicos) específicos e características, de cada artéria cerebral envolvida (quadro 2).
Artérias | Síndromes Clínicas |
Artéria Cerebral Anterior | .Hemiparesia contralateral, mais acentuada no membro inferior; .Perda sensorialcontralateral; .Alterações do funcionamento esfincteriano anal e vesical; .Manifestações mentais, que são mais nítidas e estáveis se o AVC for bilateral; .Alterações do comportamento, se o AVC do lobo frontal for intenso. |
Artéria Cerebral Média | .Afasia (quando o hemisfério dominante é lesado); .Hemiplegia e/ou hemiparesia contralateral, mais acentuada na face e membro superior; .Hemianopsia homônima; .Hemihipostesia; .Apraxia; .Alexia. |
Artéria Cerebral Posterior | .Síndromes sensoriais talâmicos; .Alterações de memória (lesão bilateral); .Hemianopsia homônima; .Síndrome de Anton; .Cegueira cortical, provocada por lesão bilateral dos lobos occipitais associada àagnósia; .Dislexia sem agrafia; .Hemiplegia fugaz; .Ataxia. |
Artéria Carótida Interna | .Hemiplegia contralateral com hemipostesia e afasia (quando o hemisfério cerebral dominante é lesado); .Isquemia retiniana com obnubilação ou perda da visão do olho homolateral; .Inconsciência no momento da oclusão; Nota: 40% dos doentes com oclusão da artéria têm, antes do AVC definitivo, ataques isquêmicos transitórios. |
Artéria Basilar | .Hemiplegia contralateral ou tetraplegia; .Paralisia facial; .Disartria e disfagia; .Síndrome de Hormes homolateral; .Perda de consciência e presença de vertigem. |
Artéria Vertebrobasilar | .Sinais de lesão de nervos cranianos e de conexões cerebelosas homolaterais com sinais sensitivos e motores contralaterais; .Síndrome de Weber (lesão localizada nos pedúnculos cerebrais); .Paralisia homolateral de nervo óculo-motor comum; .Hemiplegia contralateral. |
Quadro 2. Síndromes resultantes da oclusão das artérias cerebrais
SINTOMAS
Geralmente vai depender do tipo de acidente vascular cerebral que o paciente está sofrendo se isquêmico ou hemorrágico. Os sintomas podem depender da sua localização e da idade do paciente. Os principais sintomas do acidente vascular cerebral incluem:
IMPORTÂNCIA DOS PSICÓLOGOS
Após um AVC temos na sociedade um paciente e uma família precisando de apoio. Logo após uma crise aguda uma equipe multidisciplinar de profissionais (enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos) deve ser acionada juntamente com a equipe médica responsável, pois não só o paciente como a família precisará de apoio e orientações.
Um novo estilo de vida entra em vigor. Com déficits funcionais e/ou neurológicos as famílias precisam se conscientizar do ocorrido para mudar hábitos necessários e instaurar um ambiente que incentive, apóie e estimule o desenvolvimento e a readaptação deste paciente.
Além da alimentação, atividades laborais e auxílios este paciente deve ter acompanhamento psicológico e, sobre isso que aprofundaremos neste tópico.
A reabilitação de pacientes com AVC é focada na superação dos déficits funcionais provocados pelo acidente e é possível em função da enorme capacidade do cérebro em aprender a mudar. Hoje em dia sabemos que as células de outras áreas do cérebro, que não foram afetadas pelo AVC, podem assumir determinadas funções realizadas pelas células da área afetada via neuroplasticidade. Mas inevitavelmente o estilo de vida muda, para o paciente e para a sua família.
Considerando que é na família onde o paciente encontra o apoio e força para recomeçar, a Psicologia atua conjuntamente orientando, acolhendo e desmistificando possíveis dificuldades e medos pertinentes a situação.
O paciente na terapia não é tratado com um portador de AVC e sim como um ser humano passando por um momento traumático em função de uma doença. Apresenta-se normalmente com ansiedade, depressão, desânimo e diminuição da autoestima além, lógico dos déficits funcionais e cognitivos.
Normalmente o paciente é encaminhado ao psicólogo por algum dos profissionais já envolvidos no caso.
Num primeiro momento, então, faz-se uma avaliação do estado mental, funcional, comportamental, da personalidade, do contexto familiar, do cuidador, das relações sociais e de lazer, dos desejos, tristezas, agústias e preocupações e neuropsicológica (fundamentada também em exames).
E foi assim que aconteceu com nosso paciente de estudo de caso A.B.C. que procurou a Neuropsicóloga Lenira Sgorla Pavan indicado pela fonoaudióloga, por apresentar “seqüelas cognitivas e comunicativas sugestivas de alterações de linguagem e de funções executivas. Na tomografia computadorizada de crânio, verificou-se lesão isquêmica na região fronto-têmporo-parietal esquerda”.
Ainda conforme monografia da especialização de Lenira, ela realizou uma avaliação neuropsicológica que incluiu:
· Anamnese (recordações)
· Entrevistas com familiares
· Entrevista com profissionais da equipe médica (acesso aos exames de
neuroimagem, inclusive)
neuroimagem, inclusive)
· Instrumentos padronizados de exame da linguagem, memória, funções executivas
e atenção
e atenção
Os resultados levantados foram: déficits em linguagem (processamento discursivo, leitura e escrita), fluência verbal, funções executivas (flexibilidade cognitiva e inibição), exploração visual, velocidade de processamento, atenção concentrada e memória de trabalho que, conforme Manning e Siksou “estabelecer um diagnóstico acurado, um prognóstico e planejar um programa de reabilitação” permitiram a Lenira um tratamento com alta conquistada 6 anos após o AVC.
ESTUDO DE CASO
O caso A.B.C, é do sexo masculino, 50 anos de idade, empresário. Sofreu um A.V.C isquêmico e teve alterações principalmente na fala e nas funções executivas. A.B.C costumava ter hábitos de vida não saudáveis, fumava uma carteira de cigarros por dia, ingeria de duas a três doses de bebida destilada e de duas a três garrafas de vinho por final de semana. O nível de estresse era grande, assim como sua carga horária de trabalho. Há vinte anos possui hipertrofia cardíaca e não praticava exercícios físicos.
A.B.C teve uma grande área do cérebro afetada, comprometendo a região fronto-temporo-parietal à esquerda( região de vascularização da artéria cerebral média), ao sair do estado de coma, após dez dias, não tinha capacidade de lembrar do nome de seus familiares, gradativamente foi recuperando essa capacidade. A.B.C teve comprometimento linguístico, disfagia( alteração da deglutição) e hemiparesia ( diminuição da movimentação dos membros direitos).
Hoje, após seis anos, A.B.C continua fazendo tratamento com fonoaudióloga, fisioterapeuta, neurológico e a pouco tempo deixou o tratamento neuropsicológico. Ainda possui dificuldade na fala e motricidade.
Quanto ao tratamento neuropsicológico A.B.C procurou tratamento após quatro meses do acometimento neurológico, encaminhado pela fonoaudióloga por apresentar sequelas cognitivas e comunicativas após o A.V.C, também apresentou depressão e foi medicado com antidepressivo. Foram feitos exames como tomografia computadorizada de crânio, na avaliação neuropsicológica foram feitos testes e entrevistas com familiares e demais profissionais envolvidos( médico, fonoaudióloga e fisioterapeuta). A avaliação neuropsicológica constituiu de anamnese, observação clinica e aplicação de instrumentos neuropsicológicos padronizados.
Para determinar os exames necessários, é preciso informação fornecida pelos acompanhantes ou pelo próprio paciente quando possível. No geral as informações mais importantes são: os sintomas (o que o paciente está a sentir), se a evolução dos sintomas foi rápida ou lenta, quais os medicamentos que o paciente toma, e quais as doenças prévias e actuais.
Os exames complementares mais comuns são exames laboratoriais de sangue e urina, avaliação cardíaca e pulmonar, e exames de imagem do encéfalo.
Conforme nossas reflexivas pesquisas, o AVC é a doença que mais leva a óbito no Brasil. Muito disso é em função de vivermos num país sem política preventiva de saúde associado a hábitos culturais disfuncionais como tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas, inatividade física e falta de preocupação com o estado de seu corpo. Também é de suma importância ressaltar a falta de acesso de uma parcela significativa da população aos tratamentos necessários para o paciente.
Quando o paciente consegue ajuda imediata, como no recente caso de AVC hemorrágico do técnico de futebol Ricardo Gomes, a situação é menos complicada. Mesmo com algumas seqüelas sua reintegração foi menos complicada que a no nosso paciente A.B.C. que ficou impossibilitado de muitas atividades em função dos seus déficits originados pelo seu AVC isquêmico.
A tomada de consciência é de suma importante para o paciente e sua família, visto o empenho em mudanças comportamentais necessárias, tais como: alimentação saudável, prática de exercícios, acompanhamento médico freqüente, ingestão moderadíssima de bebidas alcoólicas e não fumar!
A equipe multidisciplinar, juntamente com a família, muitas vezes, são a garantia de sobrevida de um paciente e, o psicólogo tem sua presença singular nesta rica contribuição!
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