INSUFICIÊNCIA RENAL

Acadêmicas: Leticia Fassina Donida e Tatiana De Mello Da Costa

Curso: Fisioterapia

          OS RINS

Os rins constituem um par de órgãos avermelhados em forma de grão de feijão e medem cerca de doze centímetros em uma pessoa adulta. Eles se situam de cada lado da coluna vertebral, entre o peritônio e a parede posterior da cavidade abdominal, no nível da décima segunda vértebra torácica e das três primeiras vértebras lombares, estão protegidos pelas ultimas costelas. A função dos rins em condições normais é filtrar o sangue, dele removendo os resíduos tóxicos produzidos nos tecidos do corpo e também sais e outras substâncias que estejam presentes em quantidades excessivas. O excesso de água no corpo e também de sais é eliminado pelos rins em forma de urina. Fica mantido assim, o balanço adequado de líquidos no organismo evitando-se o inchaço.

Os rins também produzem hormônios responsáveis pelo controle de pressão arterial e pela produção e liberação de glóbulos vermelhos pela medula óssea, o que evita a anemia. O sangue chega aos rins através das artérias renais que, no interior dos rins dividem-se em vasos cada vez menores até que formem enovelados de vasos muitos finos que constituem os glomérulos. Em cada rim existem milhões de glomérulos que são os verdadeiros filtros do sangue. Quando o sangue passa através desses pequenos vasos o excesso de líquidos e sais é eliminado e inicia-se a formação de urina que, após atravessar vários tubos e sofrer varias transformações, será eliminada para um tubo comum, o ureter e então para a bexiga e uretra. Aproximadamente dois mil litros de sangue passam pelos rins todos os dias, sendo produzidos ao final 1,2 litros de urina por dia. Se os rins tiverem sua função preservada, quanto mais líquido ingerido, mais urina será produzida.

          INSUFICIÊNCIA RENAL

Algumas situações podem lesar o rim agudamente, outras levam anos para o dano tornar-se aparente. As doenças que lesam as diferentes estruturas dos rins são, entre outras, as nefrites, o diabete, a hipertensão arterial, infecções urinárias, obstruções das vias urinárias e as hereditárias. A insuficiência renal é um diagnóstico que expressa uma perda maior ou menor da função renal. Qualquer desvio funcional, de qualquer uma das funções renais, caracteriza um estado de insuficiência renal. Mas, somente a análise dessas funções permite afirmar que há perda da capacidade renal em estabelecer níveis de insuficiência renal. Nenhuma prova isolada é suficientemente exata ou fiel para avaliar a função renal, por isso, devem ser feitas várias provas, analisando a filtração, a reabsorção, a excreção e a secreção renal.

          INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Pode ser definida como um declínio abrupto da função renal, caracterizado por uma diminuição da filtração glomerular, resultando na retenção de uréia nitrogenada e de creatinina no sangue, e diminuição da diurese. A falta abrupta e intensa de água (desidratação severa), a perda repentina de sangue (hemorragias) ou do plasma (queimaduras) faz com que não haja formação de urina (anúria) ou somente de pequenas quantidades de urina por dia (oligúria). A perda de água, sangue ou plasma são as principais causas de insuficiência renal aguda (IRA), provocadas por falta de volume do líquido circulante. A queda de pressão arterial por diversos fatores, como falta de líquidos, doenças do coração (infarto) e substâncias ou medicamentos que baixem a pressão, podem diminuir a força de filtração e a urina não se forma. Pode ocorrer também que substâncias tóxicas ingeridas ou injetadas destruam parte do rim e suas funções sejam alteradas agudamente. Outra situação comum que resulta em insuficiência renal aguda é a obstrução das vias urinárias. A urina é formada, mas é impedida de sair, e em consequência surge anúria ou oligúria.   

Pode ser classificada de acordo com a sua etiologia em:

Pré-renal	· contração do volume intravascular · hipotensão · insuficiência cardíaca · insuficiência hepática
Insuficiência Renal Intrínseca	· necrose tubular aguda (isquemia prolongada, agentes nefrotóxicos como metais pesados, aminoglicosídeos, contrastes radiológicos) · lesão arteriolar, hipertensão arterial acelerada, vasculite, doenças microangiopáticas (púrpura trombocitopênica, síndrome hemolítico- urêmica) · glomerulonefrite · nefrite intersticial aguda (induzida por drogas) · depósitos intrarenais (ex: ácido úrico) · embolização por colesterol (ex: pós-angioplastia)
Pós-renal	· obstrução ureteral (cálculo, tumor, compressão externa) · obstrução vesical (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cálculo, estenose uretral, coágulo)

          Quadro Clínico

Os sintomas específicos dependem do nível de insuficiência renal (taxa de filtração) e dos fatores etiológicos. O volume urinário é variável, podendo haver desde oligúria até níveis normais ou menos elevados. A manutenção de grandes volumes urinários em alguns pacientes parece estar correlacionado com alguns dos seguintes fatores: menor redução da taxa de filtração glomerular do que em pacientes oligúricos ou menor grau de reabsorção tubular, ou ainda em alguns pacientes pode ser decorrente de um menor acometimento da função tubular. O melhor prognóstico da não oligúrica aplica-se primariamente aos pacientes que evoluem espontaneamente para esta condição. A elevação do volume urinário com o uso de diuréticos de alça, como a furosemida, numa oligúrica estabelecida não parece determinar uma melhora no prognóstico, quando comparados com pacientes não tratados. Isto parece ser decorrente do fato de que o um aumento do volume urinário esta correlacionado com a ação dos diuréticos sobre os néfrons ainda funcionantes, não havendo restituição funcional dos néfrons já lesados. A evolução isquêmica é variável (média de 7 a 21 dias), com muitos dos pacientes retornando aos níveis de função renal prévia, enquanto que pacientes seriamente infectados e hipercatabólicos, ou episódios de isquemia renal repetidos, apresentam função renal na maioria das vezes comprometida.

A anemia é mais comum na insuficiência renal aguda, porém também pode ser encontrada na insuficiência renal crônica e é consequente da diminuição da produção de eritropoetina e/ou ao aumento da perda sanguínea.  A pressão arterial vai depender do volume efetivo intravascular e da causa propriamente dita. Os sinais e sintomas de uremia são variados, com manifestações gastrointestinais (anorexia, náuseas, vômitos) e neurológicas (letargia, convulsões, mioclonia e polineuropatia periférica), sendo estas indicações de diálise. O exame físico pode ser inexpressivo e varia de acordo com a etiologia (ex: desidratação na pré-renal; "bexigoma" na pós-renal).

          Achados Laboratoriais

São caracterizados por uma azotemia progressiva, acidose, hipercalemia, e hiponatremia. Geralmente ocorre um aumento diário moderado da creatinina sérica (1 a 2 mg/dia) e da uréia nirtrogenada (10 a 15 mg/dia). O exame do sedimento urinário é praticamente normal nas condições de insuficiência renal aguda pré-renal, com a presença frequente dos cilindros hialinos. Estes cilindros são formados pela mucoproteína de Tamm-Horsfall, que é normalmente secretada pela porção ascendente espessa da alça de Henle e que precipita na presença de uma urina ácida e concentrada, típica da condição pré-renal. Na necrose tubular aguda encontra-se cilindros celulares ou células tubulares livres, embora a urina possa ter sedimento urinário normal em cerca de 20 a 30% dos pacientes.

         TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Deve-se antes ressaltar o aspecto mais importante que é o da utilização de medidas profiláticas para o desenvolvimento da IRA nos pacientes mais suscetíveis (principalmente numa unidade de terapia intensiva). Estas medidas devem incluir a manutenção dos parâmetros de hidratação, controle da pressão arterial, controle do uso de drogas nefrotóxicas, usar drogas com a menor dosagem possível, evitar radiocontraste nestes pacientes, utilizar alopurinol antes de quimioterapia intensamente citolítica, repor volemia antes de procedimentos cirúrgicos. A insuficiência renal aguda é geralmente reversível, se tratada imediatamente e de forma apropriada. Tipicamente, a administração intravenosa de fluidos é o primeiro passo para melhorar a função renal. A diálise não é rotineiramente usada em insuficiência renal aguda, porém, alguns pacientes podem não recuperar as funções renais e precisar de diálise ou transplante de rim.

           INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

           Ao contrário da insuficiência renal aguda em que a oligúria (redução da urina) é fator quase sempre presente, na insuficiência renal crônica, como a perda de função é lenta, o rim adapta-se bem e a capacidade de eliminar água mantém-se até fases bem avançadas da doença. Na verdade, a maioria dos pacientes que entram em diálise ainda urinam pelo menos um litro por dia. As doenças mais comuns que lesam as diferentes estruturas dos rins são as glomerulonefrite, o diabetes, a hipertensão arterial e as infecções urinárias repetidas, que ocorrem quando há dificuldades de escoamento da urina, presença de cálculos ou cistos renais. Algumas doenças levam anos ou até mesmo décadas para que seu dano se torne aparente.

Muitas doenças renais são irremediavelmente progressivas. Quanto mais elas progridem ou se agravam, mais danos causam ao rim. As lesões perturbam a funcionalidade do rim, provocando a insuficiência renal crônica pela perda irreversível de suas funções. A suspeita de insuficiência renal crônica é caracterizada pela presença de doenças renais e suas manifestações. A insuficiência renal é comprovada através de exames laboratoriais. Dosagens elevadas de uréia, ácido úrico e creatinina no sangue ocorrem por defeito crônico de filtração do rim doente. Na urina, a densidade urinária é sempre baixa mostrando a incapacidade do rim em concentrar a urina. Por isso, os pacientes com insuficiência renal crônica informam que sua urina é sempre clara e que nunca muda de cor. Em todos os casos de insuficiência renal crônica, é verificado anemia de difícil tratamento, que só responde com o uso de eritropoetina, um hormônio secretado pelo rim. Quando há doença renal crônica, o rim perde a capacidade de produzir esse hormônio. Outros dados clínicos mostram a incapacidade do rim de eliminar substâncias tóxicas e excretar o pigmento amarelo que tinge a pele. Por isso, a pele do renal crônico é pálida e amarelada. Quando a lesão renal é superior a 50% da massa renal, surge hipertensão arterial.

          Diagnóstico

          Inicialmente o diagnóstico deve se basear na exclusão de fatores pré-renais e pós-renais passíveis de reversão. A anúria geralmente sugere obstrução pós-renal. A oligúria pode ser definida como um débito urinário menor de 400 ml/dia. O sedimento urinário pode fornecer dados etiológicos importantes: na lesão renal primária, geralmente ocorre presença de resíduos e/ou células tubulares, resíduos de pigmentos granulares. A eosinofilia urinária sugere nefrite tubulo intersticial alérgica. Cilindros hemáticos sugerem vasculite ou glomerulonefrite. O aumento progressivo e diário da creatinina sérica é diagnóstico de IRA. A biópsia renal percutânea apresenta um papel importante em determinados casos (como glomerulonefrites, vasculites, nefrite intersticial aguda em rins previamente normais), nos quais o diagnóstico é incerto e/ou apresenta uma evolução rápida e de difícil manuseio clínico. Em alguns centros, têm-se utilizado a biópsia renal transjugular para aqueles casos em que não é possível a colaboração do paciente (ex; pacientes em próteses ventilatórias).

Em relação às técnicas de imagem na IRA, algumas observações podem ser apreciadas:  

A ultassonografia (US) renal é muito importante para a exclusão de obstrução, pois apresenta uma grande sensibilidade na detecção da hidronefrose.

A US com doppler fluxometria tem sido de valor na diferenciação da IRA pré-renal e da necrose tubular aguda, caracterizada respectivamente por um fluxo normal no parênquima renal e um fluxo alterado. Outras aplicações seriam na identificação na síndrome hepato-renal, trombose de veia ou artéria renal, ostrução urinária, etc.

A tomografia computadorizada apresenta uma sensibilidade semelhante ao US na identifcação da hidronefrose, porém uma maior sensibilidade na identificação de cálculos ureterais, podendo até identificar os pontos de dilatação ureteral.

A ressonância magnética pode identificar as frequentes alterações da relação córtico-medular ocorridas durante a IRA, porém essas alterações são inespecíficas. Pode ser de valor na detecção de hidronefrose, ou do sítio de obstrução, assim como na relação córtico-medular do sistema pielocalicial.

A urografia excretora apresenta grande importância na detecção da IRA pós-renal, porém achados semelhantes podem ocorrer na IRA pré-renal com doença glomerular aguda, trombose de veia renal, e ocasionalmente, na necrose tubular aguda.

A angiografia tem sido tradicionalmente usada na identificação de trombose de veia renal ou de artéria renal, assim como de alterações vasculares.

TRATAMENTO

Geralmente, inibidores da enzima conversora de angiotensina são prescritos para todos os pacientes com insuficiência renal crônica. No período geralmente necessário para encontrar rim para transplante, a diálise é única forma de limpar os resíduos do sangue que seriam eliminados pela urina (uréia, potássio).

         HEMODIÁLISE

A hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas do sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, como a uréia, potássio, sódio e água. A hemodiálise é feita com a ajuda de um dialisador (capilar ou filtro). O dialisador é formado por um conjunto de pequenos tubos. Durante a diálise, parte do sangue é retirado, passa através da linha arterial do dialisador onde o sangue é filtrado e retorna ao paciente pela linha venosa. Em geral, a hemodiálise é feita três vezes por semana, com duração de quatro horas. Podem existir variações neste tempo de acordo com o tamanho e a idade do paciente. Crianças e adultos de grande porte podem necessitar de um tempo maior.
É bastante comum sentir cãibras musculares e queda rápida da pressão arterial (hipotensão) durante a sessão de hemodiálise. Estes problemas acontecem, principalmente, em conseqüência das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio. O início do tratamento dialítico pode ser um pouco mais difícil, pois, nesta fase, o corpo está adaptando-se a uma nova forma de tratamento. O objetivo do tratamento é o bem estar, a boa nutrição, sem inchaços, com a pressão controlada e com os exames de sangue mostrando quantidades aceitáveis de potássio, uréia, etc. O peso seco é o peso ideal, sem inchaços, com pressão arterial normal, com exames de avaliação do pulmão e do coração normais. Este peso deve ser atingido ao término de cada sessão de hemodiálise.

MEDICAMENTOS E SEU USO NA HEMODIÁLISE

Os pacientes em hemodiálise, muitas vezes, necessitam de medicamentos que requerem cuidados especiais em sua administração. Os medicamentos para o controle da pressão arterial, chamados anti-hipertensivo, são frequentemente utilizados e devem ser tomados diariamente, por pacientes com pressão elevada. Porém, alguns pacientes apresentam frequentemente queda da pressão arterial (hipotensão) durante a hemodiálise, e podem ser dispensados do uso do anti-hipertensivo no dia da sessão de hemodiálise.

Os rins produzem também vários hormônios, incluindo aqueles que:

• ajudam a regular a pressão arterial (renina);
• estimulam a produção de glóbulos vermelhos (eritropoetina);
• controlam o metabolismo ósseo (calcitriol).

A diálise isoladamente não oferece a reposição destes hormônios, motivo pelo qual os pacientes frequentemente precisam tomar injeção com eritropoetina e comprimidos ou injeções com calcitriol.   

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA

Um fácil acesso à corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o dialisador e para que retorne ao corpo. A fístula artério-venosa usada para a diálise é uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure". Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que seja feita uma pequena cirurgia alguns meses antes do inicio da hemodiálise, assim, quando for necessário, a fístula estará pronta para ser puncionada. O catéter de duplo lúmen permite a retirada e a devolução do sangue, sendo utilizado quando há necessidade de se iniciar o tratamento de hemodiálise, mas não houve tempo para a realização da fístula, se ela não amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema com a fístula.

DIÁLISE PERITONEAL

A diálise peritoneal é outro tipo de tratamento que substitui as funções dos rins. O objetivo é o mesmo da hemodiálise. Este tipo de diálise aproveita o revestimento interior do abdômen, chamado membrana peritoneal, para filtrar o sangue.A membrana peritoneal tem muitos vasos sanguíneos. O sangue que circula na membrana peritoneal, assim como o sangue de todo o corpo, está com excesso de potássio, uréia e outras substâncias que devem ser eliminadas. Na diálise peritoneal, um líquido especial, chamado solução para diálise, entra no abdômen por meio de um tubo mole (catéter). As substâncias tóxicas passarão, aos poucos, através das paredes dos vasos sanguíneos da membrana peritoneal para a solução de diálise. Depois de algumas horas, a solução é drenada do abdômen e a seguir volta-se a encher o abdômen com uma nova solução de diálise para que o processo de purificação seja repetido. Alguns dias antes da primeira diálise, o catéter que permite a entrada e a saída da solução de diálise da cavidade abdominal é colocado através de uma pequena cirurgia. O catéter fica instalado permanentemente. Existem três tipos de diálise peritoneal:

DIÁLISE PERITONIAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD)

A Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua é também conhecida como CAPD ou DPAC é a forma mais comum de diálise peritoneal e especialmente indicada para pacientes idosos, crianças ou aqueles para os quais a hemodiálise não é conveniente ou possível. Este tipo de diálise, não precisa de máquina. Geralmente, é realizada em casa, em um local limpo e bem iluminado.

DIÁLISE PERITONEAL CÍCLICA CONTÍNUA

A Diálise Peritoneal Cíclica Contínua ou CCPD é parecida com a CAPD, porém nesta deve-se conectar o catéter a uma máquina que enche o abdômen e drena a solução de diálise automaticamente. Este método é geralmente realizado durante a noite, enquanto o paciente dorme, permitindo maior liberdade ao paciente durante o dia.

DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE

Também conhecida como DPI, pode empregar o mesmo tipo de máquina usado na CAPD para a infusão e drenagem da solução de diálise. Normalmente a DPI é feita em hospital, sendo este método uma opção de tratamento para pacientes que não podem realizar outras formas de diálise.

A DIÁLISE NÃO É A CURA DEFINITIVA PARA A INSUFICIÊNCIA RENAL.

NUTRIÇÃO PARA PACIENTES EM DIÁLISE

Pessoas bem nutridas resistem mais às infecções, às cirurgias e ao próprio tratamento dialítico. Portanto, quem faz diálise, seja ela peritoneal ou hemodiálise, deve cuidar da sua alimentação e do seu estado nutricional, pois esta é uma tarefa tão importante quanto tomar os medicamentos na hora certa e comparecer às consultas e sessões de diálise.

SÓDIO E A ÁGUA

Na insuficiência renal, situação na qual os rins estão com perda parcial ou total de suas funções, não é possível eliminar o excesso de sódio do organismo e manter o equilíbrio apropriado entre a quantidade de sódio e água no corpo. Isto faz com que a água, que deveria ser eliminada na forma de urina, fique retida no corpo, manifestando-se como inchaço (edema) nos pés, pernas, abdômen, ou na face. Em situações ainda mais graves, pela retenção de sódio e água no corpo, pode acontecer aumento do peso, piora da pressão arterial (hipertensão arterial), das funções do coração (insuficiência cardíaca) e dos pulmões (edema pulmonar). Alguns alimentos, como os vegetais, o leite e as carnes têm sódio naturalmente, Em outros, o sódio é acrescentado em forma de sal. Os alimentos que são enriquecidos com sal e que, portanto, são ricos em sódio, devem ser comidos com moderação ou evitados para que se tenha bom controle do sódio no corpo e se evite as situações descritas anteriormente.

A IMPORTÂNCIA DA ÁGUA

A água é indispensável à vida e está presente em 60% do nosso corpo. Está presente também nas frutas e sucos, em maior ou menor quantidade. Uma vez que Os rins não estão mais eliminando o excesso de água, é importante que se limite bastante à ingestão de todos os alimentos que contêm água.

POTÁSSIO

O potássio é um elemento fundamental para o funcionamento dos músculos de todo o corpo, inclusive os músculos do coração. É essencial também para o bom funcionamento das células nervosas. Os rins são os órgãos que eliminam o excesso deste elemento. Assim, na insuficiência renal, o excesso de potássio não pode ser eliminado e pode trazer complicações multo sérias na atividade muscular, como fraqueza ou cãibras e principalmente para o coração, que pode ter suas contrações enfraquecidas ou até totalmente paralisadas (parada cardíaca). Sendo assim, a restrição da ingestão de alimentos ricos em potássio.

VITAMINAS E MINERAIS

As vitaminas e os minerais provêm de diversos alimentos utilizados diariamente. Se a dieta do paciente for limitada, pode ser necessário o reforço de vitaminas e minerais. Alguns tipos de vitaminas e minerais podem ser prejudiciais para pessoas com insuficiência renal crônica. O paciente deve confirmar com o médico antes de utilizar medicamentos fitoterápicos, uma vez que alguns deles também podem ser prejudiciais para pessoas com insuficiência renal. 

INSUFICIÊNCIA RENAL E A FISIOTERAPIA

A Fisioterapia Intradialítica baseia-se em exercícios aplicados durante a sessão de hemodiálise. Monitorados pelo fisioterapeuta, eles variam de acordo com o desempenho individual de cada paciente. Com a atividade, o paciente melhora o condicionamento físico e o resultado é percebido na evolução das atividades diárias. Fazem parte do tratamento, atividades como bicicleta ergométrica, faixas elásticas e exercícios de resistência que trabalham principalmente a força muscular. A sessão de hemodiálise dura, ao todo, quatro horas, mas a fisioterapia é praticada apenas nas duas primeiras horas, pois é o momento em que ocorre o menor índice de intercorrência. De acordo com especialistas, um dos maiores benefícios da atividade física é a regulação da pressão arterial, podendo diminuir a dose dos medicamentos ou até mesmo descontinuar o seu uso. Além disso, proporciona ao paciente resistência para realizar atividades corriqueiras sem apresentar sinais de fadiga e desconforto. 

A atividade muscular também interfere na circulação sanguínea, melhorando a filtração e eliminação das toxinas produzidas pelo organismo. Aumenta, ainda, a tolerância às instabilidades da pressão e minimiza os possíveis efeitos adversos da hemodiálise como câimbras, dormências e dores. Quando o paciente irá fazer um transplante renal, o fisioterapeuta deve fazer uma avaliação pré-operatória, orientar e tratar este paciente. O fisioterapeuta deve preparar este paciente fisicamente e ajudar psicologicamente também. Atividades respiratórias como enfatizar a respiração diafragmática, remoção de secreções, e exercícios de membros inferiores pra manter a circulação são alguns pontos do tratamento pré-operatório. É necessário também alinhar este paciente corretamente no leito. 

Algumas metas neste estágio são promover o relaxamento e aliviar a dor pós-operatória, manter a ventilação adequada e reexpandir o tecido pulmonar para prevenir complicações, manter a circulação dos membros inferiores, manter a amplitude de movimento, prevenir defeitos posturais, restaurar a tolerância aos exercícios. Os pacientes em diálise peritoneal devem evitar a pressão abdominal, quando cheios de dialisado, mas devem fazer exercícios de fortalecimento abdominal e de alongamento das costas, durante uma troca, quando estiverem apenas meio cheios.