Autismo

Acadêmicos: Dianefer Steinhaus, Elisângela Grassi, Jordana da Costa, Julia Jacobi, Kleber Pinto Rech

Definição

A expressão autismo foi utilizada pela primeira vez por Bleuler em 1911, para designar a perda do contacto com a realidade, o que acarretava uma grande dificuldade ou impossibilidade de comunicação.

Kanner, em 1943, usou a mesma expressão para descrever 11 crianças que tinham em comum comportamento bastante original. Sugeriu que se tratava de uma inabilidade inata para estabelecer contacto afetivo e interpessoal e que era uma síndrome bastante rara, mas, provavelmente, mais frequente do que o esperado, pelo pequeno número de casos diagnosticados.   Em 1944, Asperger descreveu casos em que havia algumas características semelhantes ao autismo em relação às dificuldades de comunicação social em crianças com inteligência normal.

Autismo não é uma doença única, mas sim um distúrbio de desenvolvimento complexo, definido de um ponto de vista comportamental, com etiologias múltiplas e graus variados de severidade. A apresentação fenotípica do autismo pode ser influenciada por fatores associados que não necessariamente sejam parte das características principais que definem esse distúrbio. Um fator muito importante é a habilidade cognitiva.

As manifestações comportamentais que definem o autismo incluem déficits qualitativos na interação social e na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades. A grande variabilidade no grau de habilidades sociais e de comunicação e nos padrões de comportamento que ocorrem em autistas tornou mais apropriado o uso do termo transtornos invasivos do desenvolvimento. (TID). A partir da descrição de Kanner, inúmeros aportes quanto à epidemiologia, classificação e reconhecimento do autismo têm contribuído de forma significativa para a compreensão dos aspectos biológicos dos TID.

Quadro Clínico

As dificuldades na interação social em TID podem manifestar-se como isolamento ou comportamento social impróprio; pobre contato visual; dificuldade em participar de atividades em grupo; indiferença afetiva ou demonstrações inapropriadas de afeto; falta de empatia social ou emocional. À medida que esses indivíduos entram na idade adulta, há, em geral, uma melhora do isolamento social, mas a pobre habilidade social e a dificuldade em estabelecer amizades persistem.

Adolescentes e adultos com autismo têm interpretações equivocadas a respeito de como são percebidos por outras pessoas, e o adulto autista, mesmo com habilidades cognitivas adequadas, tende a isolar-se.

As dificuldades na comunicação ocorrem em graus variados, tanto na habilidade verbal quanto na não-verbal de compartilhar informações com outros. Algumas crianças não desenvolvem habilidades de comunicação. Outras têm uma linguagem imatura, caracterizada por jargão, ecolalia, reversões de pronome, prosódia anormal, entonação monótona, etc. Os que têm capacidade expressiva adequada podem ter inabilidade em iniciar ou manter uma conversação apropriada. Os déficits de linguagem e de comunicação persistem na vida adulta, e uma proporção significativa de autistas permanecem não-verbais. Aqueles que adquirem habilidades verbais podem demonstrar déficits persistentes em estabelecer conversação, tais como falta de reciprocidade, dificuldades em compreender sutilezas de linguagem, piadas ou sarcasmo, bem como problemas para interpretar linguagem corporal e expressões faciais.

Os padrões repetitivos e estereotipados de comportamento característicos do autismo incluem resistência a mudanças, insistência em determinadas rotinas, apego excessivo a objetos e fascínio com o movimento de peças (tais como rodas ou hélices). Embora algumas crianças pareçam brincar, elas se preocupam mais em alinhar ou manusear os brinquedos do que em usá-los para sua finalidade simbólica. Estereotipias motoras e verbais, tais como se balançar, bater palmas repetitivamente, andar em círculos ou repetir determinadas palavras, frases ou canções são também manifestações freqüentes em autistas. No adulto autista, há uma melhora na adaptação a mudanças, mas os interesses restritos persistem, e aqueles com habilidades cognitivas adequadas tendem a concentrar seus interesses em tópicos limitados, tais como horários de trens/aviões, mapas ou fatos históricos, etc., os quais dominam suas vidas.

Na ausência de um marcador biológico, o diagnóstico de autismo e a delimitação de seus limites permanecem uma decisão clínica um tanto arbitrária. Se forem utilizados os critérios aceitos presentemente para definir autismo, este certamente não é um distúrbio raro. Dependendo dos critérios de inclusão, a prevalência de autismo tem variado de 40 a 130 por 100.000, ocupando o terceiro lugar entre os distúrbios do desenvolvimento, na frente das malformações congênitas e da síndrome de Down. Estudos recentes sugerem que a revalência dos TID possa ser de dois a cinco casos por 1.00014, o que levou a especulações a respeito de uma epidemia de TID. Não está claro que a prevalência dos TID tenha realmente aumentado; é provável que o aumento no número de pessoas diagnosticadas se deva a um maior reconhecimento desses transtornos em crianças menos gravemente afetadas e a diferenças nos critérios diagnósticos entre o DSM-III e o DSM-IV.

Lesões Cerebrais

O entendimento atual da neuropatologia do autismo é baseado nos trabalhos de Bauman & Kemper, que encontraram alterações neuropatológicas consistentes no sistema límbico e nos circuitos cerebelares de 11 cérebros estudados até o momento. As células do sistema límbico (hipocampo, amígdala, corpos mamilares, giro anterior do cíngulo e núcleos do septo) são pequenas no tamanho e aumentadas em número por unidades de volume (densidade celular aumentada) em comparação a controles. Isso levou os autores a postularem um atraso no desenvolvimento maturacional dos circuitos do sistema límbico. Nos cerebelos estudados, foi encontrado um número diminuído de células de Purkinje, especialmente no neocerebelo pósterolateral e no córtex arquicerebelar adjacente (porções posterior e inferior do cerebelo). É importante salientar que o núcleo olivar inferior, nos cérebros estudados, não apresentava a perda neuronal retrógrada esperada (secundária à perda de células de Purkinje). Isso sugere que as alterações ocorridas nesses cérebros de indivíduos autistas aconteceram ao redor das 30 semanas de gestação, antes do estabelecimento da conexão entre a olivar e as células de Purkinje.

Observações recentes sugerem que a organização minicolunar cerebral é anormal em autistas. Mini colunas são estruturas radiais muito finas (30-60 µ) que representam o menor nível de organização cortical vertical. Em autistas, um número maior de mini colunas, menores e menos compactas do que o esperado tem sido descrito. Esses achados sugerem que anormalidades na proliferação de células neuronais precursoras ou alterações na arquitetura mini colunar por causas diversas poderiam estar relacionadas com a neuropatologia do autismo e de outros distúrbios do desenvolvimento.

Estudos de neuroimagem em autistas chegaram a resultados diversos, como seria de se esperar considerando a heterogeneidade clínica dos TEA. As anormalidades corticais relatadas incluem o aumento do volume do ventrículo lateral esquerdo ou biventricular, a presença de malformações corticais, tais como polimicrogiria, esquizencefalia e macrogiria. Nenhum desses achados é consistentes ou específicos de autismo. As anormalidades das estruturas da fossa posterior descritas em autistas incluem a hipoplasia dos lóbulos VI e VII do vermis cerebelar e hipoplasia do tronco cerebelar. Os achados de alterações cerebelares não foram adequadamente reproduzidos, e alguns investigadores acreditam que pudessem ser relacionados a fatores técnicos e metodológicos. Realizaram uma meta-análise de dados de vários laboratórios e sugeriram uma distribuição bimodal nas medidas do vermis cerebelar nos autistas estudados. Encontraram dois subgrupos, um com hipoplasia e outro com hiperplasia dos lóbulos VI e VII do vermis. Mais de 80% dos pacientes caiu no grupo de hipoplasia. Além das diferenças entre os grupos, ambos diferiram significativamente dos controles.

Há uma clara discrepância entre estudos neuropatológicos e de neuroimagem em autismo. Achados neuropatológicos mostraram que as anormalidades anatômicas mais significativas estão nas porções posterior e inferior dos hemisférios cerebelares e envolvem perda celular. Essa perda celular tem sido observada em todo o cerebelo e afeta o vermis uniformemente. Entretanto, os estudos de neuroimagem demonstram uma perda de volume confinada, na maior parte, aos lóbulos VI e VII. O vermis, portanto, pode vir a tornar-se o melhor indicador in vivo de que o cerebelo, como um todo, apresenta anormalidades em autistas, e essa ênfase dos estudos de neuroimagem em relação aos lóbulos I-IV e VI-VII pode meramente refletir a facilidade e a confiabilidade com que essas estruturas podem ser medidas. Outros estudos usaram os dados acima para demonstrar que, nas crianças com hipoplasia cerebelar e autismo, o grau de hipoplasia pode ser correlacionado com respostas de atenção mais lentas a estímulos visuais quando se utiliza um paradigma espacial de atenção; isso está de acordo com a literatura, que sugere ter o cerebelo papel importante, não somente no autismo, mas também em uma série de outros distúrbios envolvendo as funções cognitivas mais elevadas.

Dados recentes postulam que déficits de memória e de aprendizagem de procedimento são importantes no autismo e poderiam estar relacionados com transtornos da função cerebelar. Várias análises morfométricas utilizando ressonância magnética têm sido publicadas estudando a relação entre medida da circunferência da cabeça, volume cerebral e autismo.

O tamanho da cabeça de autistas tende a ser semelhante ao de crianças típicas ao nascer. No entanto, entre 2 e 4 anos de idade, 90% dos autistas têm volume cerebral maior do que a média para crianças da mesma idade, e 37% tem macrocefalia.

Estudos de neuroimagem sugerem um padrão anormal de desenvolvimento cerebral em autistas, com um crescimento acelerado durante os primeiros anos de vida seguidos por uma desaceleração em algumas regiões do cérebro, enquanto em outras áreas há uma parada do crescimento.

Em um grupo de autistas entre 8 e 46 anos de idade comparado a um grupo controle, foi encontrado aumento no volume cerebral dos autistas entre 8 e 12 anos de idade, mas não naqueles com mais de 12 anos. 90% de meninos autistas entre 2 e 4 anos de idade tinham um maior volume de substância branca cerebral e cerebelar e de massa cinzenta cerebral em relação a controles, o que não foi observado em autistas de mais idade. O aumento do volume cerebral em crianças autistas muito jovens parece seguir um gradiente anteroposterior: os lobos frontais são os que mostram crescimento maior, e o oposto ocorre nas regiões occipitais.

Estudos recentes têm utilizado ressonância magnética funcional (FMRI) para estudar áreas de processamento social em casos de autismo. Normalmente, durante um exame de FMRI, há uma acentuada ativação do giro fusiforme (área facial fusiforme) em reposta a figuras de faces, que está marcadamente diminuída em autistas, os quais tendem a ativar outras regiões (frontais, occipitais). A hipoativação da área fusiforme facial independe de idade ou quociente de inteligência, mas parece ser relacionada com o grau de déficit social e poderá vir a ser utilizada como um marcador biológico que pode ser replicado em autistas. Essa área de pesquisa em autismo reforça a idéia de um circuito social envolvendo o giro fusiforme (reconhecimento de faces), a amígdala (atribuição de significado/valor emocional do que é visto), os giros temporais superior e médio (diferenciação de expressões faciais), bem como o córtex pré-frontal mesial, hipotálamo e o pulvinar.

Intervenções terapêuticas

O manejo de autistas requer uma intervenção multidisciplinar. As bases do tratamento envolvem técnicas de mudança de comportamento, programas educacionais ou de trabalho e terapias de linguagem/comunicação. É essencial trabalhar com psicólogos ou educadores bem treinados em análise comportamental funcional e em técnicas de mudança de comportamento. Além dos déficits sociais e cognitivos, os problemas de comportamento são uma grande preocupação, já que representam as dificuldades que mais freqüentemente interferem na integração de crianças autistas dentro da família e da escola, e de adolescentes e adultos na comunidade.

Existem alguns métodos cientificamente comprovados e que trazem uma grande eficácia:

Método TEACCH
 (Tratamento e Educação de Autistas e Crianças com limitações (Handicapped) relacionadas à Comunicação.)

O objetivo do TEACCH é apoiar o portador de autismo em seu desenvolvimento fazendo com que ele conseguir chegar à idade adulta com o máximo de autonomia possível. Ajudando-o a compreender o mundo que o cerca através da comunicação para que ele consiga relacionar-se com outras pessoas, oferecendo-lhes, até onde for possível, condições de escolher de acordo com suas próprias necessidades.
Em outras palavras, é objetivo do TEACCH, ensinar para os alunos portadores do autismo as relações de causa e efeitos, já que muitos autistas não reconhecem que sua ação no mundo pode gerar acontecimentos previsíveis.

PECS(Picture Exchange Communication System)

Sistema de Comunicação por Intercâmbio de Imagens

O PECS começa por encontrar coisas que atraem as crianças (isto é, coisas que as crianças querem). Podem ser alimentos, bebidas, brinquedos, livros, ou qualquer coisa que a criança constantemente busque e goste de ter. Então é feita uma imagem (fotografia, colorida, ou desenho linear em preto e branco) deste objeto, Suponhamos que a criança goste de passas. Enquanto a criança trata de alcançá-las, um terapeuta fisicamente orienta á criança a apanhar a imagem das passa e colocar na mão aberta do segundo terapeuta - o que tem as passas. Enquanto a imagem é colocada na mão, o terapeuta diz: "Ah! Você quer uma passa!” (ou algo semelhante) e imediatamente da às passas para a criança. À criança não se pergunta o que é que ela quer. À criança não se pede que pegue a imagem. O terapeuta não diz nada até que a criança ponha a imagem na mão aberta. Lentamente, com o tempo, a ajuda física para apanhar a imagem, é retirada, da mesma forma a ajuda para deixá-la na mão de outro terapeuta. Com pouco tempo de várias interações, a criança tem a iniciativa de começar a interagir, tomando a imagem e entregando a um terapeuta. O segundo passo é afastar o terapeuta para que a criança vá ate ele, neste momento varias pessoas devem estar envolvidas em receber a imagem, a partir do momento em que a criança aprende a usar a imagem com varias pessoas ai são inseridas mais imagens de coisas que ela goste, depois de algum tempo usando varias imagens, uma a uma, então pode-se colocar 2, 3 ou mais imagens em um tabuleiro, chegando neste ponto, quando a criança desejar algo, ela ira ate o tabuleiro apanhara a imagem do que quer, e entregara a o adulto e esperara o que solicitou o sistema PECS logo ensinará a criança a criar enunciados simples como "Eu quero"..... "biscoitos", usando várias imagens e uma "tira de frases". A criança deverá seguir entregando a frase a um adulto. O sistema PECS então ensinará à criança a diferença entre solicitar (pedir) e comentários simples como "Eu tenho", "Eu vejo", "Tem um...". Para algumas crianças este passo é difícil e requererão algum "ajuste fino".

Por meio do PECS, eles podem aprender a importância de ter outra pessoa para que os ajude e possam aprender a confiar que a pessoas responderão suas mensagens, entregues com calma.

 Ao longo do treinamento, o estudante jamais deverá escutar as palavras "NÃO" ou "Não tenho nada disso".

TERAPIA ABA (Applied Behavior Analysis)

Analise comportamental aplicada que se embasa na aplicação dos princípios fundamentais da teoria do aprendizado baseado no condicionamento operante e reforçadores para incrementar comportamentos socialmente significativos, reduzir comportamentos indesejáveis  e desenvolver habilidades.

A intervenção ABA direcionada ao autismo tem o objetivo principal de ensinar comportamentos adequados que permitam ao autista uma vida independente e integrada à comunidade. Para isso, os profissionais utilizam métodos especiais de ensino focados no desenvolvimento da comunicação, habilidades sociais, habilidades de brincar, habilidades acadêmicas e habilidades de auto-cuidado (Leaf & McEachin, 1999). Também são utilizadas técnicas específicas para lidar com comportamentos-problema, como birras, necessidade de rotina e padrões repetitivos de resposta.

Há quatro tipos mais comuns de procedimento de ensino:

Tentativa Discreta: constituída pelo que é chamado de unidade de ensino ou, na literatura conceitual analítico-comportamental, contingência de três termos: o terapeuta arranja os estímulos e faz um pedido (Sd), o estudante responde com ou sem ajuda (R) e é reforçado por seu sucesso (Sr). Geralmente, a tentativa discreta é realizada em contexto planejado.

Ensino em Ambiente Natural: o estudante é ensinado a se comportar adequadamente em situações naturais. O ensino é planejado, assim como na tentativa discreta, mas necessariamente mais flexível e contextualizado.

Aprendizagem Incidental: o ensino não é planejado. Aproveita-se o interesse imediato da criança para lhe ensinar habilidades adequadas, garantindo alto nível de motivação.

Encadeamento de Trás para Frente: é utilizado para o ensino de habilidades de auto-cuidado, como tomar banho, trocar de roupa, escovar os dentes, etc. Consiste em quebrar comportamentos complexos em pequenos passos e ensiná-los de trás para frente, de modo que os passos iniciais sirvam de dicas para o último.

Para lidar com comportamentos inadequados, são utilizados os procedimentos de

Extinção: é utilizada para reduzir a frequência de comportamentos inadequados, como birras ou respostas violentas. Nesse procedimento, o reforço da resposta inapropriada é suspenso para que ela seja enfraquecida e, finalmente, desapareça;

Esquemas de reforçamento de respostas incompatíveis ou alternativas: são complementares à extinção. Além da suspensão do reforçador para respostas inadequadas, nos esquemas de reforçamento de respostas incompatíveis e alternativas, são programados reforçadores para comportamentos adequados que substituam as respostas indesejadas ou que as tornem impossíveis de serem emitidas.

Quadros de Rotina: os quadros de rotina servem ao propósito de ajudar o estudante a compreender o que fará no dia e iniciar a compreensão de encadeamento e seqüenciamento das tarefas e rotina.

Redirecionamento: utilizado principalmente com as estereotipias. Consiste em redirecionar o comportamento repetitivo inadequado por outros semelhantes, mas considerados adequados.

O ensino do Comportamento Verbal tem múltiplas funções. Além de permitir ao estudante se relacionar de forma mais efetiva com seus familiares e pares, há evidências científicas de que o seu desenvolvimento está correlacionado com a diminuição da frequência de ocorrência de comportamentos inadequados.

A técnica de ensino de linguagem mais efetiva é o PLN (Paradigma da Linguagem Natural), focada em brincadeiras e interações sociais constantes que estimulam de forma divertida a emergência da linguagem. O PLN consiste em incentivar o uso da linguagem durante atividades lúdicas, inicialmente aceitando qualquer som emitido pela criança e, aos poucos, ajudar este som a se tornar claro e funcional.

Além do PLN, procedimentos mais direcionados para o ensino de nomeação, leitura e conversação são utilizados. Esses procedimentos envolvem amplo apoio de imagens e interesses das crianças para desenvolver comunicação

Como recursos terapêuticos complementares de grande importância, não poderíamos deixar de citar a musicoterapia. A música, cujo efeito sobre a mente é inegável, e é muito empregada em técnicas de relaxamento, apresenta a vantagem de ser muito apreciada pelos autistas. 

É muito importante destacar que o trabalho terapêutico não deve ser feito em regime ambulatorial, como muitos insistem, porque exige uma equipe integrada e atuante, que estimule a criança de uma forma intensa e continuada, durante várias horas por dia. É indispensável que o ambiente seja bastante organizado e bem estruturado. O ideal é que se disponha de amplas áreas verdes e seja proporcionado o contato com pequenos animais. Um cachorrinho, que seja criado com a criança desde pequeno, de uma raça brincalhona, como o poodle, contribui muito para tirar a criança do seu isolamento.

Referência Bibliográfica

Gadia CA, Tuchman R,Rotta NT. Autismo e doenças invasivas de desenvolvimento. Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004