PNEUMOTÓRAX

           Alunos: Ana Paula Zanardi, Gilberto Júnior, Samuel Marenco.

O pneumotórax (PTX) é definido como a presença de ar na cavidade pleural. Pode ser classificado como espontâneo traumático ou iatrogênico. Este último ocorre devido à complicação de um diagnóstico ou tratamento. Um PTX espontâneo ocorre sem nenhum efeito detectável que possa causar a perda da integridade do espaço pleural. O traumático é causado através da entrada de ar através da parede torácica ou de uma laceração pulmonar decorrente da ferida penetrante provocada por disparo de arma de fogo ou por uma costela fraturada. O espaço pleural pode ser preenchido por ar ou sangue (hemotórax), ou por ambos .O PTX espontâneo pode, ainda, ser dividido em primário, no qual não há doença pulmonar que contribui para o pneumotórax, e secundária, no qual há doenças envolvidas, DPOC, infecção ou HIV. Sua incidência é três vezes maior em homens do que em mulheres. Homens altos e magros entre 10 e 30 anos são mais suscetíveis a PTX espontâneo. O pneumotórax secundário é visto com freqüência na sétima década de vida. Acredita-se que as bolhas têm papel na patogênese de ambos os PTX espontâneos. Parece que há um desequilíbrio entre as proteases e antiproteases e um aumento no número de neutrófilos e macrófagos, que resulta no desenvolvimento de bolhas, a qual pode romper-se com o aumento da pressão, como ocorre na tosse ou na manobra de Val salva causando escape de ar para o espaço pleural.

O pneumotórax de tensão é uma situação potencialmente ameaçadora para a vida. Nesse caso, o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair. O aumento na pressão causará colapso progressivo do pulmão e, até deslocamento do mediastino para o lado contralateral. Isso pode comprometer o retorno venoso e diminuir o débito cardíaco.Se o PTX é pequeno e não há doença pulmonar de base, o paciente pode ser assintomático. O sintoma mais comum é a dispnéia aguda. O paciente pode referir dor pleurítica unilateral. A dor torácica pode ser inicialmente descrita como pontiaguda e, mais tarde, como constante. Os sintomas podem desaparecer em 24 horas, mesmo sem melhora do PTX. Os pacientes com doença pulmonar terão sintomas mesmo com pequena perda de função pulmonar. Quanto mais tecido pulmonar estiver envolvido, mais intensos serão os sintomas. O raio-X de tórax em inspiração e expiração máximas é recomendado para estabelecer o diagnóstico e determinar o tamanho do PTX. Os grandes apresentam diminuição na CV e aumento no gradiente alvéolo arterial, causando variados graus de hipoxemia.Há diminuição no movimento da parede torácica, hiper-ressonância na percussão, diminuição no frêmito tátil e redução ou ausência de sons ventilatórios.Em casos graves, o paciente pode se tornar hemodinamicamente instável, com taquicardia, hipotensão e cianose.Um PTX que afeta menos de 15% dos pulmões pode ser tratado de forma conservadora, com melhora diária estimada de 1,8%. Quando o paciente é sintomático, o PTX costuma ser grande. O pulmão pode ser novamente expandido com colocação de uma agulha ou dreno no tórax para aspirar o ar ou sangue do espaço pleural. Um tratamento mais agressivo é a pleurodese química, que consiste na colocação de um elemento químico, talco ou tetraciclina, no espaço pleural para unir a pleura visceral a parietal. Esse elemento causa uma resposta inflamatória que resulta em fibrose e cicatrização. Por fim, por meio de toracotomia, a bolha pode ser ressecada.

O prognóstico esta relacionado ao tamanho do PTX, a presença de doença pulmonar de base e a extensão do trauma. Há cerca de 30% de taxa de recorrência nos primeiros dois anos do PTX inicial e em geral, a taxa de mortalidade é de 15%.

        Pneumotórax Espontâneo Primário

O pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar evidente. O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar conhecida como enfisema bolhoso, asma, ou rolha de secreção em pacientes com DPOC.

No pneumotórax espontâneo primário, alguns estudiosos acreditam na diferença de pressão entre a base e o ápice do pulmão como sendo a causa, já que os pacientes longíneos estão mais predispostos ao pneumotórax. Outros acreditam que o crescimento rápido da caixa torácica de tais adultos jovens é acompanhado pelo pulmão com isquemia e pouca vascularização do ápice, com conseqüente formação de bolhas. A rotura de tais bolhas gera o pneumotórax.Com incidência maior no adulto jovem, seis vezes mais comum no homem que na mulher, mais comum nos fumantes, incidência geral na população de cinco a dez casos por 100.000 no ano, pode chegar a um caso em 500jovens.
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        Pneumotórax Espontâneo Secundário

O tratamento do pneumotórax espontâneo secundário esta relacionado com a patologia primária que originou o episódio. Nesses casos, o tratamento do pneumotórax segue as mesmas regras que no pneumotórax espontâneo primário, com algumas ressalvas: a internação é obrigatória mesmo em pacientes estáveis e como o índice de mortalidade é maior nas recidivas, implica em considerar procedimento de prevenção de recorrência mesmo no primeiro episódio.

        Pneumotórax Adquirido

Seja iatrogênico, por barotrauma ou traumático, o pneumotórax adquirido se origina a partir de ações externas. O pneumotórax iatrogênico é secundário a algum procedimento médico invasivo, seja um simples toracocentese até biopsias transtoracicas. No pneumotórax por barotraumao o mecanismo do pneumotórax surge em decorrência da pressão positiva que os pulmões estão sendo submetidos. Finalmente no trauma, penetrante ou fechado, o pneumotórax é secundário a acidentes externos ao ambiente hospitalar.

DIAGNÓSTICO

A apresentação típica do paciente com pneumotórax espontâneo primário é o aparecimento súbito de dor torácica com respiração superficial em adulto jovem do sexo masculino, sem qualquer atividade fora do habitual.A dor normalmente pode estar acompanhada de tosse, respiração superficial e ate dispnéia, dependendo do tamanho do colapso pulmonar. Quando a quantidade de ar no espaço pleural provoca colapso total do pulmão, pode inclusive desviar o mediastino para o lado contralateral. Essa condição é denominada pneumotórax hipertensivo e esta associada à alta mortalidade. Felizmente é uma situação pouco comum, e é acompanhada por intenso desconforto respiratório, sudorese, palidez e hipotensão.

Além de mensurar mais adequadamente o tamanho do pneumotórax, que muitas vezes é mal estimado na radiografia simples, também dá mais informações sobre o pulmão e espaço pleural.Em relação ao pneumotórax espontâneo secundário (como aqueles associados a outras doenças) e os adquiridos (relacionados a procedimentos médicos invasivos ou traumas), não há possibilidade de se estabelecer uma padronização para direcionar o diagnóstico.

        FATORES DE RISCO

O acompanhamento dos pacientes com pneumotórax submetido à drenagem torácico foca alguns aspectos fundamentais: garantia de boa expansão pulmonar, bom funcionamento dos drenos, monitoração de presença de fistula aérea e do volume de drenagem. Esse seguimento implica no exame clínico e na realização periódica de radiografias simples de tórax, e determina as condutas necessárias para a resolução do pneumotórax.